自體脂肪手術不能說的秘密?!
關於 自體脂肪豐全臉，您一定要知道的基本常識!!!
Q2: 從電影"鬥陣俱樂部"(Fight Club)談自體脂肪補脂的由來? 甚麼是液態黃金(Liquid Gold)?
Q4: 淺層與深層脂肪組織在人體分布的區別? 了解抽脂手術的關鍵分層!
Q5: 自體脂肪取出的方式與原則是甚麼? 從哪邊取脂肪是最佳選擇? 獲取脂肪的最佳方式?
Q6: 脂肪移植存活率的關鍵? 如何才是最佳的脂肪移植施打方式?
Q7: 臉部老化的關鍵是甚麼? 自體脂肪豐全臉的主要關鍵位置?
Q8: 自體脂肪補全臉相對於玻尿酸注射，臨床上有甚麼分別? 自體脂肪手術的特點?
Q9: 自體脂肪補全臉手術前的告知事項有哪些? 手術的麻醉方式?
A1:
在進入自體脂肪手術的正題之前，我們先來比較東方與西方的美女，在先天條件上的諸多差異，也因此造成截然不同的審美觀念! 從中國-Angelababy與英國超級名模-凱特·摩絲(Kate Moss)、以及中國-范冰冰與巴西超級名模-吉賽兒(Gisele Bundchen)兩組唯美的圖片中，兩相對照下，就可以明顯地感受到臉部型態的差異；主要的原因，主要還是來自於種族間的遺傳差異。
人的臉部黃金比例是由三庭五眼為構成，這邊主要再次強調三庭在臨床觀察的重點；至於五眼的詳細說明，請查閱玻尿酸的基礎專論 (https://goo.gl/SSnGMG) 。
若以三庭來比較，即臉部由上到下從髮際線至下巴尖點，以眉心、人中為分界點，分為上中下三庭，就可以看出箇中端倪。
東方人的臉型骨架較小，五官較不立體，所以適合飽滿的臉部曲線! 主要特色為:
1. 上庭的額頭較窄，中間渾圓而飽滿；太陽穴/夫妻宮銜接額頭跟顴骨，飽滿而無凹陷。
2. 中庭的蘋果肌較飽滿，略有法令紋，顴骨不明顯。
3. 下庭的臉頰較飽滿；顳顎關節骨頭較不明顯，因此下巴略尖而整體輪廓呈現V字型。
西方人的臉型骨架較大，五官較立體，所以適合骨感的臉部曲線! 主要特色為:
1. 上庭的額頭較寬，兩側眉心上方較隆起，中間平坦而略凹陷；太陽穴/夫妻宮銜接額頭跟顴骨，平坦而略凹陷。
2. 中庭的蘋果肌較平坦，法令紋不明顯，顴骨明顯隆起。
3. 下庭的臉頰相對於隆起的顴骨而顯得略凹陷，顳顎關節骨頭較明顯，下巴略豐滿而整體輪廓呈現U字型。
以當代的審美觀來說，東西方的臉型是因應各自的骨架延伸而成，各自保有特色而無優劣之分，跟眼睛或鼻子以西方化為主的觀點不同! 因此，保有東方女性特色的豐潤輕盈感，便是自體脂肪豐全臉手術的重點!
Q2: 從電影"鬥陣俱樂部"(Fight Club)談自體脂肪補脂的由來? 甚麼是液態黃金(Liquid Gold)?
A2:
在1999年的一部電影”鬥陣俱樂部 ”(Fight Club)中，由好萊塢巨星布萊德·彼特(Brad Pitt)所飾演的腳色泰勒(Tyler Durden)，把從整形外科診所偷來的新鮮脂肪，將其製成肥皂! 這樣的作法，雖然誇張了點，但 說明了平常在抽脂手術中丟棄掉的脂肪，竟然可以回收另作其他用途!
資源回收的概念在生活中比比皆是，就像動物及植物的脂質回收做為汽車的生物燃料一樣，人體的脂肪也不例外! 最常見的方式，就是美容手術的自體脂肪補脂。而且對外科醫師來說，相對於矽膠填充物的異物感，自體脂肪根本是液態黃金(Liquid Gold)! 因為即使是大面積的範圍，自體脂肪能可讓其呈現自然的身體曲線!
在1893年，德國醫師Gustav Adolf Neuber在柏林發表的世界第一個脂肪移植的手術；但由於當年資訊封閉，並沒有廣為人知。直到幾乎一世紀之後，1980年代，隨著抽脂手術技術的發達，脂肪移植的概念被賦予新的意義! 因為隨著肥胖問題的全球化，脂肪過剩的困擾逐漸受到重視，而抽脂手術取出來的脂肪回收再利用，更能解決人體曲線的不完美!
A3:
脂肪組織是我們身體的最大能量來源! 以成人為例，脂肪約占男性身體的15~20%、女性身體的25~30%。而脂肪主要有兩種形式:
1. 白色脂肪組織(White adipose tissue): 製造瘦素(leptin)，這是調控身體體重的關鍵賀爾蒙!
2. 棕色脂肪組織(Brown adipose tissue): 目前在人體的角色尚未完全了解，主要已知的是扮演身體產熱的重要功能。
下視丘(Hypothalamus)在腦部的位置（顯示為紅色）
脂肪在人體的分布及新陳代謝是受到一個複雜且精密的中央系統所調控，包括腦部的下視丘(Hypothalamus)、脂肪細胞的接受器(Receptors)、以及與脂肪細胞接受器作用的多種分子(例如兒茶酚胺Catecholamine、胰島素Insulin、生長因子Growth hormone、類固醇Steroid等)，其中以下視丘的調控最為重要! 因為下視丘是同時作為飽食中樞(Satiety center)及攝食中樞(Feeding center)，所以對熱量主要來源的脂肪調控甚深!
Q4: 淺層與深層脂肪組織在人體分布的區別? 了解抽脂手術的關鍵分層!
A4:
人體的皮下組織層可以區分為3層，了解以下的結構，就知道抽脂的深淺有何不同:
1. 淺層脂肪組織層(Superficial Adipose Tissue Layer，SAT=SL): 主要的特徵，就是由纖維性隔膜(fibrous septa)，所間隔出許多的多角形脂肪小葉組織。而且這層的厚度基本上在全身都是固定的，因此在做抽脂手術評估淺層抽脂的深度時，就是與這層捏起的厚度有關。
2. 中間膜性層(intermediate membranous layer，亦稱為淺層筋膜superficialis fascia): 主要由彈力纖維構成的膜性結構，亦稱為SMAS (Superficial MusculoAponeurotic System)，即是有名的音波拉皮作用的目標!
3. 深層脂肪組織層(Deep Adipose Tissue Layer，DAT=DL): 主要的特徵，就是由斜行方向的纖維性隔膜，所間隔出許多大且平坦的脂肪葉狀組織，主要是深層抽脂的目標所在；此層與下方的肌肉是以深層筋膜(deep fascia，即subcutaneous fascia )作為分界。
深層脂肪組織層的厚度依照身體解剖區域的不同，而有顯著的變化，例如以身體主要部位橫切解剖結構為例，歸納有幾點特色: (RA=Rectus Abdominis，腹直肌)
1. 腹部以肚臍劃分上下的區域:
1) 上腹的SAT(SL)較下腹厚。
2) DAT(DL)則無論是上下腹，靠近肚臍周圍處均較厚，往外側延伸時則逐漸變薄。
2. 腰椎旁區域:
1) 脂肪組織的雙層結構區分明顯。
2) SAT在此區的厚度均勻而固定。
3) DAT亦相當厚實。
3. 臀部及大腿區域，臀部可區分為上下內外共4區:
1) 臀部區: 深層筋膜在內側與臀下皺褶融合，在上側與髂骨嵴(iliac crest)融合。
2) 臀部區的深層筋膜在外側及下側，與大腿的外側筋膜(iliotibial tract)融合。
3) 臀部及大腿區的SAT和DAT有分界，但界線不容易區隔。
4) 臀部區的SAT厚度均勻而固定。
5) DAT在臀部肌肉群與大腿外側較厚，最厚處可達5公分!
6) DAT在大腿前方較薄。
4. 小腿區域:
1) SAT與DAT的界線並不明顯，基本上只有一層脂肪組織；而且與肌肉層區分的深層筋膜也較薄。
2) 脂肪組織的整體特性，包括外觀、密度、與結構，與淺層脂肪組織層類似。
Q5: 自體脂肪取出的方式與原則是甚麼? 從哪邊取脂肪是最佳選擇? 獲取脂肪的最佳方式?
A5:
自體脂肪取出的方式，即抽脂手術的方法，目前技術的主流主要有3種，各有優缺點，會在抽脂手術的基礎概論專文會再詳述:
1. 威塑抽脂手術(Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance，VASER): 利用超音波共振所產生的能量，來震動破壞並乳糜脂肪。
2. 水刀抽脂手術(water-assisted liposuction = WAL): 利用高壓水柱的衝擊力量，來破壞脂肪。目前市面上主流為微粹脂(body-jet evo)。
3. 傳統抽脂手術: 利用抽脂管破壞並刮除脂肪。
目前，對於哪一種抽脂手術的方式是自體脂肪回收再利用的最佳選擇，並沒有共識! 就是各有各家的好處；但無論是採取何種方式抽脂，決定脂肪移植存活率的關鍵，以下幾點是共同的原則:
1. 選擇適合的取脂肪的位置。
2. 選擇相對組織傷害較小的手術方式獲取脂肪。
3. 對於取出來的脂肪有適當的處理。
4. 對於脂肪移植(fat graft)區，選擇最佳的方式施打，以期將身體結構曲線的完整性以及脂肪的存活性發揮到最大值。
取脂肪的位置，決定的因素有手術醫師的偏好、取脂肪區域的手術難易度、以及客人的偏好。因此，最常利用的區域即是腹部、大腿、側腰、以及臀部。最近的研究發現，脂肪幹細胞(Adipose-derived stem cells)可以增進脂肪移植的壽命與體積! (資料來源: Kamakura T, Ito K (2011) Autologous cell-enriched fat grafting for breast augmentation. Aesthetic Plast Surg 35(6):1022–1030) 而這些脂肪幹細胞在下腹部及大腿內側顯著地存在，因此，這兩個區域是最理想的脂肪獲取的位置!
圖中3處黑色箭頭所指處，包括下腹及大腿內側區域，即脂肪移植存活率最高的取脂區。
對於獲取脂肪的理想手術方式，就跟之前提到的沒有共識一樣，仍然是有爭議的部分! 起先的觀念上，認為最大管徑的抽脂管會是最理想的方式，因為以為可以保留完整的脂肪細胞組織；然而，目前已知最重要的因素是將抽脂管的負壓控制在最低!
而抽脂的方式主要有兩種: 利用機器自動抽取(上面所述的3種方式) 或用針筒手動(syringe)抽取，兩種方式基本上均可以保留組織的結構，但似乎因為針筒手動抽脂時所採取的負壓較低，所以取到的脂肪細胞能保留較多的細胞功能，換言之，存活率比較高! 因此，若是以機器自動抽取時，一般醫師會把真空負壓的吸引壓力控制在700mmHg以下，避免損及脂肪移植細胞的存活率!
Q6: 脂肪移植存活率的關鍵? 如何才是最佳的脂肪移植施打方式?
A6:
一般脂肪的存活率為50%! 即移植自腹部或大腿的脂肪，於臉部約3個月後才會穩定存活，此時剩下的穩定脂肪量約為當初注射的50% (例如注射100cc脂肪，最後僅會存活50cc!)，所以在手術時一般會注射接近2倍的脂肪需求量，以避免最後穩定存活的脂肪過少的問題!
至於決定脂肪存活率的關鍵，包括4大步驟，除上段已經提到的取脂肪位置與獲取脂肪的方式，還有對取出脂肪的處理，以及脂肪移植時的施打方式。
對於取出脂肪的處理方式，如同抽取脂肪的方法一樣，沒有共識! 目前對於收集抽出的血脂混和液，如何獲得其中的脂肪，主要有3種方式:
1. 包括利用離心方式加速分離不同比重的脂肪與血球。
2. 依重力而脂肪自然分層於血脂混合液的上方(因為脂肪比重較輕)。
3. 利用過濾或過篩的方式留下體積相對血球而較大的脂肪細胞。
若使用離心機，可以依物質的不同比重，將血脂混和液分離出3層，對於脂肪細胞存活率最佳的離心速度是3000rmp、轉3分鐘，或是使用1200G的離心力。離心後的混合液，由上到下分別為油脂(oil)、脂肪(fat)、以及血球；在中間脂肪層的最下方，具有最多且大量的活性脂肪細胞與血管生長因子!
圖中顯示 血脂混和液離心後，呈現由上到下為油脂(oil)、脂肪(fat)、以及血球；左側箭頭為脂肪層最下方，具有最多且大量的活性脂肪細胞與血管生長因子!
若是採用重力的自然沉澱法，相對離心機的破壞力量，則會有較多存活的脂肪細胞；但是脂肪幹細胞會較少集中收集到，而且可能會有較多的血球雜質汙染。
因此，臉部相對補脂範圍較小，血流供應豐富而脂肪存活率高，一般使用沉澱法即可；至於相對脂肪存活率要求高的區域，例如自體脂肪隆乳，則建議使用離心法以增加存活率。
至於脂肪移植時的施打方式，脂肪移植大師Dr. Coleman提出的建議是，利用小管徑的補脂管，將每一次注射的脂肪小球都控制在1/30~1/50 cc，尤其是應用在臉部的脂肪移植，特別是皮膚較薄的位置如眼周等需特別小心! 這樣微量多點的注射方式，就能避免脂肪球中央因缺乏血氧及養分而壞死，進而造成一連串連鎖的併發症! 包括最常見的脂肪凋亡流失，甚至是感染、膿瘍、壞死等嚴重併發症。
Q7: 臉部老化的關鍵是甚麼? 自體脂肪豐全臉的主要關鍵位置?
A7:
臉部在青春跟衰老時的變化，可以看到膠原的流失和脂肪的重新分布與堆積。
人體老化的3個關鍵，第一個就是不可逆的年齡，數字上是不可能減少的! 第二個是膠原蛋白的流失，是造成皮膚凹陷鬆弛、彈力降低、與保濕能力下降的主因；第三個是脂肪的堆積及重新分布，脂肪的重量加上鬆弛的皮膚，會讓老化的情況看起來更嚴重!
因此，如何能逆轉年齡，關鍵就在兩個主要方向，一個是增加膠原蛋白的增生，或是填補因為膠原流失所導致皮膚凹陷的地方；一個是減少脂肪的堆積，或是拉提脂肪以減輕鬆弛皮膚的重量負擔。所以治療的方式主要有:
1. 膠原蛋白的流失:
1) 利用音波拉皮、舒顏萃/3D聚左旋乳酸/童顏針來刺激細胞增生膠原。
2) 利用玻尿酸、ELLANSE洢蓮絲、自體脂肪來填補皮膚凹陷的地方。
2. 脂肪的堆積及重新分布:
1) 利用音波拉皮產生膠原蛋白的力量，連帶發揮拉提脂肪的作用。
2) 利用舒顏萃/3D聚左旋乳酸/童顏針、玻尿酸、ELLANSE洢蓮絲、自體脂肪，填充在關鍵的位置來產生拉提脂肪的作用。
因此，自體脂肪在臉部的角色，跟填充的針劑頗為類似，至於詳細的差別會在下一段介紹。
至於自體脂肪豐全臉的主要關鍵位置，我一樣用臉部三庭五眼中的"三庭"，來做臨床上的說明(三庭五眼在本篇Q1的內容中，有詳細的介紹):
1. 上庭:
1) 豐額頭: 以渾圓飽滿為佳，因為凹陷看起來就有刻薄感，並且可以適度減少抬頭紋。
2) 太陽穴/夫妻宮: 銜接額頭跟顴骨，以飽滿無凹陷為佳，可以修飾顴骨相對過於明顯的臉型。
3) 眉尾/眼尾: 可以改善因為骨質流失所導致的眼皮下垂，一般與太陽穴同步填補。
4) 眉心: 可以改善皺眉所導致的凹陷，甚至可以順便修順鼻型。
2. 中庭:
1) 淚溝/黑眼圈: 此處是否適合自體脂肪填補尚有爭議，個人認為並不適合，因為不自然的機會頗高!
2) 蘋果肌: 蘋果肌為銜接淚溝的關鍵位置，是氣色好壞的亮點!
3) 法令紋: 老化的關鍵位置之一，跟蘋果肌適度相銜接是年輕的要素!
4) 耳垂豐潤: 耳垂在面相學中代表福氣跟財氣，適度的豐潤為佳。
3. 下庭:
1) 豐頰: 臉頰的凹陷會讓人顯老，尤其是顴骨相對過於明顯的臉型，更需要填補這區來改善!
2) 豐唇/唇型再造: 東方人的唇型多半乾扁而小，所以適量的豐唇與再造，可以展現女人的魅力!
3) 下巴修飾: 可以適度增長下巴、塑造略往前俏的下巴，但因為脂肪硬度較玻尿酸或假體植入物(graft)低，所以效果上有一定的限制。
Q8: 自體脂肪補全臉相對於玻尿酸注射，臨床上有甚麼分別? 自體脂肪手術的特點?
A1:
在上一章節有提到，因應臉部膠原蛋白的流失以及脂肪堆積的老化情況，可以利用臉部填充的方式來改善；至於注射填充劑型或方式百百種，包括玻尿酸、舒顏萃/3D聚左旋乳酸/童顏針、ELLANSE洢蓮絲、以及自體脂肪，各有各自的優缺點，基本上均是安全的注射方式。我就以最常使用的自體脂肪和玻尿酸來做比較:
1. 侵入程度:
1) 自體脂肪屬於整形手術的範圍，因為須利用抽脂手術從腹部或大腿取出脂肪，再利用補脂手術，以補脂管注射至需要填補的部位。
2) 玻尿酸屬於微整形的範圍，直接以細針將玻尿酸注射至需要填充的部位。
2. 麻醉方式:
1) 自體脂肪是抽脂手術及臉部補脂手術的規格，所以建議以舒眠麻醉為宜，避免客戶不必要的緊張情緒或干擾。
2) 玻尿酸僅直接以細針注射至局部，所以局部敷表皮麻藥或冰敷即可緩解注射時的疼痛。
3. 傷口大小:
1) 自體脂肪的傷口，包括取脂肪區域約0.3公分大小的傷口；若從腹部取會有1個傷口隱藏在肚臍內，若從大腿取則會有兩側各1個傷口隱藏在腹股溝內。至於臉部補脂肪針所造成的針刺入口，如同注射玻尿酸一樣，臨床上並不明顯。
2) 玻尿酸如同打針一般，使用極細緻且小的針頭，所以注射完並沒有看到傷口。
4. 施作時間:
1) 自體脂肪包括舒眠麻醉的導入、取脂和補脂的時間、以及麻醉甦醒的時間，總共約需要1.5~2小時。
2) 玻尿酸注射全臉多處時，一般約需要20分鐘，若注射前需要敷表皮麻藥則多10分鐘。
5. 適用臉部位置:
1) 自體脂肪補全臉主要包括6個部位: 額頭、太陽穴、蘋果肌、法令紋、臉頰、下巴。
2) 玻尿酸注射全臉，除了以上6個部位外，尚可應用在鼻子以及較為細部的淚溝。
6. 恢復期:
1) 自體脂肪手術後的腫脹期，約需要1周才漸消腫，1~3個月漸自然，3~6個月完全自然!
2) 玻尿酸注射全臉基本上不需要恢復期! 一般不會有腫脹的狀況。
7. 自體吸收率:
1) 自體脂肪因為移植自腹部或大腿區域，於臉部約3個月後才會穩定存活，此時剩下的穩定脂肪量約為當初注射的50%。
2) 玻尿酸注射後，直到效期過後，基本上會100%被人體所吸收，不會殘留。
8. 維持時間:
1) 自體脂肪約在3個月後即趨於穩定，在沒有刻意減肥的情況下，基本上可長久維持。
2) 玻尿酸以目前最長效的品牌劑型來說，最長約可維持1年8個月。
9. 整體評估及費用:
1) 自體脂肪補全臉雖然是抽脂及補脂手術，侵入性程度較高，恢復期較久；但3~6個月脂肪存活穩定後，即可維持長久，不需要再進行手術。因此，若以整體的C/P效應值來評估，算是很划算的投資!
2) 玻尿酸注射全臉雖然僅是微整的等級，侵入性程度極低，且無恢復期；但當效期過後，即需要再次的注射。因此，若以整體的C/P效應值來評估，算是很昂貴的投資!
Q9: 自體脂肪補全臉手術前的告知事項有哪些? 手術的麻醉方式?
A9:
醫師在手術前，基本的告知事項包括:
1. 手術方式與術後照顧的注意事項、手術重修的機率(一般小於5%)，以及可能的併發症(下段會詳細說明)。
2. 手術當天的各角度的照片紀錄。
3. 手術前一周建議停用抗凝血藥物，例如阿斯匹林(Aspirin)，避免容易產生瘀血或瘀血消退較慢的狀況。
4. 手術的麻醉方式，通常是在全身靜脈麻醉下進行，在手術過程中不會感覺到任何疼痛!
A10:
自體脂肪補全臉手術後的疼痛一般輕微，可透過口服止痛藥來達到良好的控制。
手術後的併發症，包括瘀血、腫脹、由於組織消腫速度不一致導致的暫時性不對稱、以及少見的肥厚性疤痕/蟹足腫產生等。
手術後的照顧及進程如下:
1. 腹部或大腿抽脂的傷口，約1~2個0.3公分大小，基本上均以可吸收線作隱藏式縫合，所以不需要拆線，至多外面貼美容膠使傷口更趨美觀；另外，因為抽脂量少(一般少於100cc)，所以並不需要像標準抽脂手術需要穿塑身衣。
2. 臉部補脂肪的傷口，約數個0.1公分大小，基本上均以人工皮貼附，吸附組織液用，在5~7天傷口乾燥後即不需要再貼。
3. 手術後雖然臉部會有些許的腫脹或瘀血，但不建議像一般手術採用冰敷!!! 因為冰敷有可能會抑制細胞活性，對於細胞的存活率，有可能會因為冰敷而下降! 所以建議給予消水腫藥物即可；若有瘀血則可使用退瘀血的外用藥膏。
4. 回診的追蹤，一般是以手術後1周、2周、1個月、及3個月，做為臨床效果及變化的觀察，並且依照臨床症狀給予適當的藥物處理。
5. 手術後的腫脹期，約需要1周才漸消腫，1~3個月漸自然，3~6個月完全自然! 在消腫的過程中，可能會因為組織反應不同，而出現暫時性不對稱的狀況，不需要過度擔心! 基本上是以3個月後的外觀為準!
6. 自體脂肪因為移植自腹部或大腿區域，於臉部約3個月後才會穩定存活，此時剩下的穩定脂肪量約為當初注射的50%。但每個人的存活率可能略有不同，若存活較少而導致效果跟預期的有若差，建議等3~6個月時，再次進行自體脂肪補臉手術。
7. 傷口可能會有搔癢的情形，如果攝食辛辣刺激或油炸類的食物，更可能會加重搔癢或紅的狀況! 另外，容易產生青春痘的食物，例如巧克力、高膽固醇飲食如甲殼類(蝦、蟹)均建議避免!
8. 有菸癮者建議戒菸或至少在手術前2周和後2周暫時不抽菸，以避免血管收縮影響自體脂肪的存活率!
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