注射玻尿酸導致失明?!!! 醫美不能說的秘密?!
關於 玻尿酸的"危肌解密"百科全書，您一定要知道的基本常識!!!
Q4: 玻尿酸注射常見的副作用(不可逆性變化!) ? 3D注射技巧才是自然效果的關鍵!!!
Q5: 玻尿酸注射罕見的嚴重副作用!!! 眼睛失明的真相是甚麼?!
Q6: 如何降低玻尿酸注射造成失明的風險? 緊急處理及後續的治療方式為何?
A1:
關於玻尿酸的基本常識、醫美所使用的玻尿酸特性和品牌、以及注射前後該注意的基本事項，已經在 玻尿酸 - 基礎概論 (https://goo.gl/opi8sP) 專文論述相當詳細且清楚。
玻尿酸(Hyaluronic acid)又稱為透明質酸，是一種是由雙糖基本架構組成的糖胺聚糖，本來就廣泛存在於人體的結締組織、上皮組織和神經組織中，也是構成細胞間質的主要成份之一。
玻尿酸由於具有強大的吸水力，因此在人體皮膚中所扮演的角色，即是幫助皮膚的儲存水分、增加肌膚彈性及厚實性，所以可以使肌膚年輕化以及改善皺紋和凹陷。因此，美容保養品常添加玻尿酸於保濕產品內，以達到上述改善皮膚的功效。
在醫學美容方面，最早是從牛眼玻璃體中分離出玻尿酸，後來陸續由雞冠萃取或化學合成等方式；目前更發展出由細菌發酵、非動物來源的玻尿酸（Non-Animal Stabilized Hyaluronic Acid, NASHA），因此相容性及安全性都很高! 而且，由於採用交聯的特殊技術，使其產生高效率的鍊結，進而製造出紮實而高交聯度的注射式玻尿酸。
至於作用的原理，依玻尿酸分子大小或濃度不同而有不一樣的腳色。例如小分子/低濃度玻尿酸，是利用其本身的保水特性來改善乾燥的肌膚與細紋的填充；中或大分子/中或高濃度玻尿酸，則是利用其具有的黏性及支撐特性來改善鬆垮的肌膚，以及填補膠原蛋白流失所產生的凹陷。並且，由於醫美注射用玻尿酸具有一定的彈性，因此有抵抗變形的能力，因而可堆疊於組織層中。
A2:
醫美注射用的玻尿酸，主要具有3大功能與腳色，分別是填充、拉提、雕塑。
1. 填充的功能:
傳統對於玻尿酸的觀念，就是填充劑! 主要原理是因為玻尿酸具有一定的體積，並且不易變形或移動，所以可以撫平或改善臉頰凹陷處，以達到局部或整體輪廓的改善。
因此，主要的應用範圍包括(由臉部上到下): 額頭凹陷、太陽穴(夫妻宮)凹陷、淚溝/黑眼圈、蘋果肌、法令紋、豐頰、木偶紋，均可達到立即有效的改善。
2. 拉提的功能:
這主要是由玻尿酸全球知名大師Dr. Mauricio de Maio所提出的MD Codes (美感密碼)，賦予了玻尿酸的新腳色! 跟音波拉皮相比，甚至能提供更快速的拉提效果!!!
至於玻尿酸何以能發揮拉提的作用，在於醫師須了解人體老化的過程中，有些關鍵的膠原流失位置，其實扮演著重要的拉提功能! 若能精準地在這些位置施打玻尿酸，即可發揮拉提的事半功倍效果!!!
主要的應用範圍包括(由臉部上到下): 拉提眉尾/眼尾下垂、法令紋拉提、嘴邊肉拉提。
3. 雕塑的功能:
在基礎拉提架構起來後，適量填補凹陷的區塊後，再來就是局部的精雕細琢來增加魅力!
主要的應用範圍包括(由臉部上到下): 隆鼻(鼻樑與鼻頭雕塑)、豐唇/脣形再造、墊下巴、耳垂再造。
A3:
一般注射玻尿酸後並不會有特殊反應，當下的樣子基本上就是最後的狀態，基本上不會有太多的變化!!!
醫療上所謂的併發症，就是可逆性的變化，也就是會在短時間恢復正常的情況，並不會影響最後的效果。一般發生的機率小於5%，常見的併發症有:
1. 瘀血:
依照個人臨床經驗，針孔狀大小(範圍小於0.5cm)的瘀血發生機率約5%，大範圍(大於3cm)的瘀血發生機率約1%，基本上發生機率都不高!
個人還是再次強調，瘀血的發生主要還是"運氣"問題!!! 不是技術問題!!! 因為微細血管密布，無法保證100%絕對不會產生瘀血，但是注射時醫師一定非常小心避開血管，以降低發生的機率。
2. 紅腫:
依照個人臨床經驗，少數人(5%)可能會在隔天產生暫時性的輕微紅腫，此均為注射後的正常現象，可能的原因是免疫系統對玻尿酸的敏感性，因而產生的反應。
一般不特別做任何處理的情況下，會在3~5天後消失；若給予冰敷或使用抗過敏藥，可以加速緩解紅腫的情形。
Q4: 玻尿酸注射常見的副作用(不可逆性變化!) ? 3D注射技巧才是自然效果的關鍵!!!?
A4:
相對於併發症(Q3已經詳細說明)屬於可逆性的變化，副作用則是不可逆性的變化，也就是長時間或許會恢復正常，甚至不會恢復的情況，將導致效果變差甚至不自然的狀態!!! 一般發生的機率小於1%，不過跟醫師注射技巧與臨床的經驗有絕對相關!!!
醫師的注射技巧細分有3個重點，我個人首創命名為3D技術: 評估注射劑量(Dosage)、注射關鍵位置(Definition)、注射皮膚深度(Depth)。這是一般民眾比較容易忽略的部分，一般民眾也很難知道醫師的技術，以為副作用的產生是玻尿酸產品的問題或是自身體質所導致!!! 不過，可以藉由詳細的術前溝通，來評估醫師本身的美感，以及醫師與對產品及效果的運用能力!
依照注射的劑量、位置、深度，在不正確注射的情況下，導致常見的副作用有:
1. 注射劑量過多(Dosage):
當醫師注射在正確的位置與深度，但卻是過多的玻尿酸時，將導致不自然的膨出!!! 例如蘋果肌變成"超級大蘋果"，就像麵包超人一樣的不自然!
這就是一般人對於玻尿酸注射所產生誤解的由來! 因為，這其實不是"注射玻尿酸"所導致的問題，問題是來自於經驗不足的"醫師"注射玻尿酸所造成，真正的關鍵是醫師的技術!!! 畢竟，玻尿酸在全球已施打30年的經驗，並且有FDA(美國食品藥物管理局)的安全與有效認證，材質本身無庸置疑!
至於施打過多要怎麼處理? 主要有兩種方式:
1) 自然代謝:
由於玻尿酸在人體會被代謝吸收，也就是有一定的效期，依照各品牌代謝的時間不同，時間久了就會消退，這是比較消極的處理方式。
2) 降解代謝:
玻尿酸的解藥"降解酶" (Hyaluronidase)，在2016年底開始在台灣正式合法使用! 所謂解藥，就是可以處理臨床注射錯誤的玻尿酸，包括注射過量在內。只要能注射在原本玻尿酸過量的區域及層次，就能在1周內緩解症狀。
2. 注射位置不適當(Definition):
當醫師注射玻尿酸有正確的劑量與深度，但卻是不正確的位置時，將導致不自然的膨出或無效的注射!!! 例如一昧地針對法令紋凹陷填補，卻不知應用"玻尿酸拉提" (MD Codes美感密碼，Q2有論述)，造成無法有效改善法令紋、甚至造成不自然的現象!
至於施打不正確的位置要怎麼處理? 主要有兩種方式:
1) 自然代謝:
若不自然膨出，則以自然代謝為主。因為玻尿酸在人體會被代謝吸收，也就是有一定的效期，依照各品牌代謝的時間不同，時間久了就會消退，這是比較消極被動的處理方式。
2) 降解代謝:
玻尿酸的解藥"降解酶"，在2016年底開始在台灣正式合法使用! 所謂解藥，就是可以處理臨床注射錯誤的玻尿酸，包括在同一部位注射過量在內。只要能注射在原本玻尿酸過量的區域，就能在1周內緩解症狀。若不自然膨出很嚴重，這是比較積極的處理方式。
3) 玻尿酸拉提:
若不自然的感覺還好，但沒有效果，則建議另外注射玻尿酸在關鍵拉提點位(MD Codes美感密碼)來改善整體效果。
3. 注射深度不適當(Depth):
當醫師注射玻尿酸有正確的劑量與位置，但卻是不正確的深度時，將導致不自然的膨出!!! 尤其在淚溝的改善，是最容易造成問題的! 因為淚溝部分的皮膚相對薄，若醫師技術或經驗不佳，容易注射在太淺的位置，反而造成玻尿酸"凸出"於皮膚，甚至笑起來更明顯!!! 造成無法有效改善淚溝、甚至不自然像毛毛蟲一樣的現象!
至於施打不正確的深度(太淺)要怎麼處理? 主要有兩種方式:
1) 自然代謝:
玻尿酸在人體會被代謝吸收，也就是有一定的效期，依照各品牌代謝的時間不同，時間久了就會消退，這是比較消極被動的處理方式。然而，由於皮膚表淺的血管較細、血液循環代謝玻尿酸的時間可能會較預估的久；目前臨床接觸過在其他診所注射玻尿酸治療淚溝的個案，雖然一般玻尿酸9~12個月就會代謝，但有些個案已經4年結果才代謝50%!!! 所以當超過1年還沒緩解，建議採用下列積極治療的方式。
2) 降解代謝:
玻尿酸的解藥"降解酶"，在2016年底開始在台灣正式合法使用! 所謂解藥，就是可以處理臨床注射錯誤的玻尿酸，包括注射過於表淺在內。只要能注射在原本玻尿酸治療的區域，就能在1周內緩解症狀。若不自然膨出很嚴重，這是比較積極的處理方式。
Q5: 玻尿酸注射罕見的嚴重副作用!!! 眼睛失明的真相是甚麼?!?
A5:
相對於併發症(Q3已經詳細說明)屬於可逆性的變化，副作用屬於不可逆性、效果變差的外觀變化，所謂嚴重副作用就是不會恢復正常，並且會導致生理功能喪失的嚴重問題!!! 一般發生的機率微乎其微，不過跟醫師注射技巧與臨床的經驗有絕對相關!!!
(圖片來源: 蘋果日報https://goo.gl/MqoX5f)
目前已知玻尿酸注射最嚴重的副作用，即是造成眼睛失明的風險!!! 其實，這不是單獨玻尿酸注射的問題，因為只要是注射填充劑就有可能發生，包括玻尿酸、微晶瓷/晶亮瓷、洢蓮絲(Ellanse，俗稱2代童顏針)、甚至是自體脂肪補臉手術，都有機會造成眼睛失明的問題! 而且個別發生的機率還有差異，玻尿酸甚至不是發生率最高的!!!
不過，玻尿酸/填充劑注射、自體脂肪補臉手術有因此被禁止使用嗎? 怎麼填充劑注射依然在全球微整形治療中倍數成長，是讓大家暴露在風險中嗎?! 注射玻尿酸真的是這麼危機重重嗎?!
所以，填充劑注射造成眼睛失明的議題，必須由幾個部分來了解事情的真相:
1. 發生原因:
眼睛是靈魂之窗，在生理上的視覺是視網膜感應所呈現，而中央視網膜動脈就是主要的血管供應、即養分的來源。而眼睛周圍的血液循環彼此相聯繫，分布在玻尿酸常見的注射區域:
1) 滑車上動脈(Supratrochlear artery): 眼動脈(Ophthalmic artery)的分支，延伸至眼眶骨內上側，供應額頭內側的血液養分。
2) 鼻背動脈(Dorsal nasal artery): 位於鼻樑兩側，供應鼻背血液養分。
3) 角動脈(Angular artery): 由法令紋與鼻翼交接處延伸到眼內下側，供應眼窩內下側的血液養分。
因此，當注射填充劑在眼睛周圍時，臨床經驗豐沛的醫師均會非常謹慎小心，避免將填充劑注射進血管。
但是，可能由於醫師注射技巧的不純熟、對於立體解剖結構的掌握不確實、臨床經驗判斷不足等，因而造成填充劑直接注射進眼睛周圍相鄰的血管內。
危險注射區域包括額頭內側、鼻樑、法令紋，填充劑藉由針劑施打時的推進力量，經由血液循環塞住中央視網膜動脈，進而造成視網膜缺氧、甚至壞死，最終可能造成單側視力缺損、甚至眼睛失明!!!
2. 臨床症狀:
單側眼睛視力完全且立即喪失，是開始幾秒鐘填充物塞住血管後最常見的症狀!!! 有時在幾分鐘內，會伴隨立即性的眼睛疼痛(眼動脈塞住，Ophthalmic artery)和頭痛，接續眼睛及其周邊皮膚可能會因為缺血而變蒼白、甚至發紺(cyanosis)導致皮膚壞死，甚至可能會因為眼內壓升高導致噁心及嘔吐的症狀；眼肌麻痺(Ophthalmoplegia)及上眼瞼下垂(Ptosis)可能在幾天內會出現。
一份2015年關於填充劑造成眼睛失明的研究報告(資料來源: Avoiding and treating blindness from fillers: a review of the world literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117.)指出，在總共98個案例中，依照時間演進，其他症狀會漸進減輕，唯獨視力喪失幾乎無法恢復!!!
3. 發生機率:
目前注射填充劑後發生眼睛失明，發生人數最多的國家，即醫美產業最興盛的韓國! 但是，鄰近的中國正在急起直追，可能是跟非法注射的醫療增加有關!
不過，依照美國的統計數據顯示，眼睛失明及皮膚壞死的機率為十萬分之一，即每十萬人僅會有一人產生此嚴重併發症，臨床發生機率極低，所以不需過於擔心!!!
至於，關於各式各樣填充劑造成眼睛失明的研究報告指出(資料來源: Avoiding and treating blindness from fillers: a review of the world literature. Dermatol Surg. 2015;41(10):1097-1117.)，在這篇總共98個案例中，各填充劑所佔的比例分別為: 自體脂肪(47.9%)、玻尿酸(23.5%)，顯示玻尿酸並不是發生機率最高者!
至於在這98個案例中，臉部注射最危險的位置依序為(上圖): 眉心(紅色，38.8%)、鼻子(深藍色，25.5%)、法令紋(淡藍色，13.3%)、額頭(橘色，12.2%)等，值得臨床醫師在注射填充物時特別留意這些區域!!!
(圖片來源: 蘋果日報https://goo.gl/yW49fj)
值得注意的是，前陣子有新聞報導用玻尿酸豐額頭，結果導致失明的案例! 依照危險區分布來看，是常見的區域的第4名。
其實，醫師在臨床注射上，沒有任何一個位置是絕對安全的! 每一個注射部位均須謹慎小心，才能確保注射的安全!
Q6: 如何降低玻尿酸注射造成失明的風險? 緊急處理及後續的治療方式為何??
A6:
基本上，如何降低注射玻尿酸造成失明風險，可以用時間軸分為3個部分(資料來源: Prevention and management of vision loss relating to facial filler injections. Singapore Med J 2016; 57(8): 438-443):
1. 注射前: 醫師必須熟悉注射區域的解剖構造(尤其是血管的位置與深淺)，施打針劑的經驗及技巧上均需完備。
2. 注射時:
1) 使用細針可以減少血管創傷的機會。至於尖針或鈍針，在造成血管栓塞的機會上，並沒有太大的差異!
2) 注射至正確的層次/血管較少的區域，能減少血管受傷及血流栓塞的機率。
3) 注射填充物前，建議反抽針頭確認是否刺進血管內，能減少血管受傷及血流栓塞的機率。
4) 醫師必須熟悉眼睛失明最常見的臨床症狀，包括視力完全且立即喪失、立即性的眼睛疼痛和頭痛，因為提早發現、才能提早停止注射!
3. 注射後: 若有眼睛失明的症狀，立即將客人送至醫學中心急診處理，並且緊急連絡相關的眼科 醫師處理! 因為視網膜的傷害在90分鐘後，可能就無法恢復!!!
轉診至醫學中心眼科專科的緊急處理方式為:
1. 若填充劑是玻尿酸，則立即注射玻尿酸的解藥"降解酶" (Hyaluronidase)至原本填充玻尿酸的區域及其周圍。
2. 建議注射降解酶在眼球後(Retrobulbar)，因為中央視網膜動脈位於眼球後方。
3. 設法降低眼內壓力，包括眼部按摩手法及眼睛前房穿刺(Anterior chamber paracentesis)、或是使用藥物降壓。
4. 若視力缺損持續惡化、甚至出現其他神經學腦中風症狀，可能需要安排腦部電腦斷層掃描檢查。
後續支持性治療: 挽救殘存的視力!
1. 類固醇使用可能會有幫助。
2. 高壓氧治療可能可以挽救殘存的視網膜/視力。
3. 抗凝血藥物的使用，可能避免血栓的近一步傷害。
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