醫美不能說的秘密?! 關於肉毒桿菌素，您一定要知道的基本常識!!! @ 美容醫學外科醫師 Dr.劉恭志

醫美不能說的秘密?!

關於 肉毒桿菌素，您一定要知道的基本常識!!!

Q1: 肉毒桿菌素的成分是甚麼? 醫療/醫美用的肉毒桿菌素製作方式?

Q2: 肉毒桿菌素的作用機轉是甚麼? 醫美上的應用是如何被啟發的?

Q3: 肉毒桿菌素在台灣的合法廠牌有哪些?

Q4: 肉毒桿菌素的適應症/治療範圍?

Q5: 肉毒桿菌素的起始作用時間? 是否會僵硬不自然? 是否會壓眉/挑眉或眼歪嘴斜?

Q6: 肉毒桿菌素的維持效果?

Q7: 您打的肉毒桿菌素，有被稀釋嗎?! 低價肉毒的真正原因!!!

Q8: 肉毒桿菌素是否可應用於懷孕或哺乳的婦女?

Q9: 肉毒桿菌素注射時及注射後應該注意的事項?

Q10: 肉毒桿菌素是否有永久的副作用? 停止注射肉毒桿菌素後，皺紋是否會更嚴重?

Q1: 肉毒桿菌素的成分是甚麼? 醫療/醫美用的肉毒桿菌素製作方式?

A1:

肉毒桿菌素是由細菌肉毒桿菌(Clostridium botulinum) 分泌的一種蛋白質，可分為A、B、Cα、Cβ、D、E、F、G等8型，由於常見於腐敗的肌肉中，因此是食物中毒常見的原因。亦是一種神經毒素。其中，能導致人類有中毒反應者主要為A型、B型，尤其以A型毒性最強、維持時間最久，所以被廣泛運用於美容整形、神經醫學等。

一般人聽到是神經毒素，就會擔心是否對人體有傷害或不良影響!!! 其實不用擔心，因為醫療/醫美所使用的肉毒桿菌素是已經純化過的，所以僅對局部的肌肉有抑制收縮的作用，不會對人體造成傷害!

醫療/醫美的肉毒桿菌製作是非常精細的過程，主要均是以A型肉毒桿菌來製造；若以美國愛力根(Allergan)Botox®品牌為例，如上圖所示，其製造步驟依序為:

1. 取A型肉毒桿菌進行發酵。

2. 分離出不同分子大小的肉毒桿菌素，包括300kDa到900kDa都有(kDa為分子大小的單位)。

3. 經由純化，將分子大小均約900kDa的肉毒桿菌素篩出；此為愛力根(Allergan)Botox®品牌肉毒的重要步驟! (後面會詳細比較此細節部分)

4. 以專利配方設計，將肉毒桿菌素包覆賦形劑白蛋白(Human albumin)及氯化鈉。

5. 最後，即得到乾粉狀的肉毒桿菌素。

Q2: 肉毒桿菌素的作用機轉是甚麼? 醫美上的應用是如何被啟發的?

A2:

肌肉收縮的原理，主要是來自大腦發出的神經訊號，藉由神經末梢釋放乙醯膽鹼(acetylcholine, ACh)，乙醯膽鹼跟肌肉端的接受器結合，進而啟動肌肉的收縮。

而肉毒桿菌素的作用機轉，即是暫時性阻斷神經末稍釋放乙醯膽鹼的功能，因此乙醯膽鹼無法與肌肉接受器結合，肌肉即無法聽令啟動收縮。因此，肉毒桿菌素可以抑制肌肉收縮，也就是讓肌肉放鬆，所以臨床上即用來改善肌肉過度收縮所引起的疾病。

例如，在1982年，Dr. Scott即用來作為斜視試驗，讓過度收縮的眼部肌肉稍微放鬆，以改善斜視的問題，這距今已有35年以上的時間了!

因此，在1989年肉毒桿菌素即正式在醫療界使用，主要是針對斜視與眼瞼痙攣的治療，距今已有近30年的歷史! 然而，在治療的過程中發現，這些病人的眼周細紋、包括魚尾紋，相較於臉部其他的紋路如抬頭紋或皺眉紋，都有明顯的改善與對比! 因此，在無意間發現能改善動態的紋路! 也開啟了肉毒桿菌素在醫美使用上的康莊大道!

所以，在2002年，美國食品及藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)和台灣的衛服部，核准肉毒桿菌素使用於動態紋路的治療! 所以距今已經有16年的臨床經驗了!

Q3: 肉毒桿菌素在台灣的合法廠牌有哪些?

A3:

醫療用的肉毒桿菌素成分均以A型肉毒桿菌素(Botulinum Toxin Type A)來純化製作，目前台灣市場衛生福利部許可且市占率最高的共有3款，包括有:

1. Botox®: 美國愛力根(Allergan)公司生產，中文名稱為保妥適，在1991年註冊Botox®為商品名稱，是全球第一個肉毒桿菌素問世的產品!

在2002年美國藥物食品管理局(FDA)及台灣衛服部核准用於皺眉紋的治療，開啟了醫學美容的第一步，距今也有15年的時間! 目前此款為市場上的主流，客戶滿意度最高，市佔率第一!

主要的特色有:

1) 目前的劑型有50單位(units、u)及100單位裝。

2) 分子大小為均一的900kD，主要的組成包含兩個部分:

a. 150kD的核心神經毒素分子，這是肉毒桿菌素的主要作用成分。

b. 750kD的包覆保護性蛋白質: 主要為HA蛋白(Haemagglutinin)及NTNH蛋白(Non-toxic non-haemagglutinin protein) ，可以強化核心神經毒素分子抵抗人體免疫系統破壞的能力! 所以可以延長肉毒桿菌素的作用時間，為重要的保護成分。臨床資料顯示，其作用效期較Dysport為長效! (資料來源: J Am Acad Dermatol. 2006 Dec;55(6):975-80. Epub 2006 Oct 6.)

3) 集中作用效應強: 這是此品牌有效且安全、無副作用的關鍵! 因為肉毒桿菌素的作用目標是局部的肌肉，如此才能有穩定性及可預期的效果，因此價格也較高；若無法集中作用，相反地卻擴及到鄰近的肌肉，就有可能造成不必要的效果，這也就是為何有些品牌打肉毒桿菌素後，會有所謂臉部僵硬的情形!

4) 效期: 由於作用集中且精準，效期一般約4~6個月，平均比其他品牌維持多2個月!

5) 抗藥性: 人體對注射此品牌肉毒桿菌素後的抗藥性，臨床數據上顯示極低，在5%以下!

2. Dysport: 英國益普生(Ipsen)公司生產，中文名稱為儷緻，台灣衛服部於2008年核准上市。

近幾年由法國高德美大藥廠(Galderma)收購後，改名皇家肉毒。

主要的特色有:

1) 目前的劑型有300單位(units、u) 及500單位裝。

2) 分子大小為混合型，從500kD~900kD都有，主要的組成包括兩個部分:

a. 150kD的核心神經毒素分子，這是肉毒桿菌素的主要作用成分。

b. 不同分子大小的的包覆保護性蛋白質: 由於分子大小不同，所以可能造成人體免疫系統的能力較差，所以作用時間一般較Botox®短效!

3) 擴散效應較強，作用相對較不集中: 由於擴散效應強，所以容易影響鄰近的肌肉，造成不預期的副作用! 例如，打抬頭紋而造成眼瞼下垂的比例，遠高於Botox®! (資料來源: Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997 Apr;235(4):197-9.) 也因為作用效期相對較短，因此價格相對較便宜。

4) 效期: 由於擴散效應強而相對不集中，效期較短，一般約3~5個月。

5) 抗藥性: 人體對注射此品牌肉毒桿菌素後的抗藥性，臨床數據上顯示極低!

3. Xeomin: 德國莫氏(MERZ)公司生產，中文名稱為淨優明、天使肉毒，台灣衛服部於2016年核准上市。

主要的特色有:

1) 目前的劑型為100單位裝(units、u)。

2) 分子大小為均一的150kD: 僅有150kD的核心神經毒素分子，不具有包覆保護性蛋白質，這是此品牌的特色與主打重點! 在沒有保護性蛋白質的情形下，核心神經毒素分子容易受到人體免疫系統破壞，也因此導致肉毒桿菌素的作用時間縮短!

3) 擴散效應: 此臨床資料不足。

4) 效期: 由於缺乏包覆保護性蛋白質，效期較短，一般約3~5個月。

5) 抗藥性: 由於僅具純化的核心神經毒素分子，不像Botox®或Dysport含有包覆保護性蛋白質，因此宣稱能因此降低抗藥性，但實際臨床效應仍需要長時間追蹤!

以上列出為目前肉毒市場的主要品牌，其他包括韓國製造的廠牌原理上相似，但效期一般仍較美國保妥適Botox為短，約3~5個月。消費者務必在施打前確認合格的包裝及標示，以確保使用合法產品，以保障自身權益。

Q4: 肉毒桿菌素的適應症/治療範圍?

A4:

由於肉毒桿菌素能抑制肌肉收縮，因此能用於治療肌肉過度收縮造成的紋路，即動態皺紋，包括抬頭紋、皺眉紋、魚尾紋(包括眼下細紋)、以及皺鼻紋(鼻子山跟處的橫向紋路)，此為原廠肉毒說明仿單上的適應症。

至於臨床上，原廠說明仿單外的適應症，還包括有:

1. 上下嘴唇常見的陽婆婆紋(Smoker’s lines，老菸槍紋路): 經常嘟嘴、過度使用吸管喝飲料、老菸槍、職業吹奏樂器者等，均有可能因過度使用嘴周的肌肉，進而產生上下嘴唇的紋路。

2. 咀嚼肌肥大(國字臉、俗稱瘦小臉): 臉頰後方、耳垂前下方處的咀嚼肌肥大，主要導因於過度使用咀嚼肌，常見於細嚼慢嚥者、或有磨牙習慣者。注射肉毒可以放鬆其肌肉，進而縮小肌肉所澎出的體積。

3. 蘿蔔腿: 小腿後側肌肉因為長期訓練而肥大，常見的原因有長期穿高跟鞋、長期爬樓梯、短跑選手等。注射肉毒可以放鬆其肌肉，進而縮小肌肉所澎出的體積。

4. 嘴邊肉(脂肪)的下半臉拉提: 藉由放鬆闊頸肌(Platysma muscle)對於下巴向下的拉扯力量，來達到嘴邊肉向上回彈的拉提效果。

5. 下巴肌肉收縮產生的皺褶: 這個主要跟下顎後縮有絕對的關係，主要治療方式為填充玻尿酸，並且輔助肉毒注射來達到最好的效果。詳細敘述可參考專論”面相美學不能說的秘密?! 關於 玻尿酸墊下巴，您一定要知道的基本常識!!!” https://bit.ly/2J3Uwld。

Q5: 肉毒桿菌素的起始作用時間? 是否會僵硬不自然? 是否會壓眉/挑眉或眼歪嘴斜?

A5:

一般情形下，肉毒桿菌素在注射後，核心神經毒素分子即可在短時間內發揮作用，因此在1~2天後即有初步抑制肌肉收縮的作用，而且在1周內效果逐漸增強。

以Botox®為例，注射後的1天即有近50%客人覺得有效，之後效果逐漸增強，在1周時達到100%自然而有效。

不過，若是肌肉體積較肥大處，包括咀嚼肌(國字臉、俗稱瘦小臉)和小腿的肥大(俗稱蘿蔔腿)，則約需要3周才開始見效，1個月時效果達到100%，所以注射前需衛教清楚。

至於對肉毒桿菌素的觀念，常常經由媒體偏頗的報導或誤傳，造成大部分人不敢注射肉毒桿菌素的原因，就是因為怕注射後臉部僵硬無表情而不自然! 像某些藝人打肉毒桿菌素一樣! 其實，此原因是注射過量的肉毒桿菌素，因為藝人希望在螢光幕前能幾乎沒有皺紋，認為如此才是最上鏡頭的樣子，所以與正常人一般施打的劑量會有所不同! 基本上並不鼓勵這樣的施做方式，因為沒有了些許的表情，連基本的動態表情都沒有的情況下，就很難表達自己的情緒了!

其實，利用肉毒桿菌素1周就定型的特性，注射的原則均以自然的劑量為主；因此若注射1周後，效果已達100%的同時，若此時真的仍有不滿意除皺的效果，覺得太過於自然，則僅需視需要酌量加強注射即可! 就可以避免注射過量所導致不自然或表情僵硬的狀況發生!

至於壓眉或挑眉的情況，基本上發生的機率極低，個人臨床經驗上發生率估計小於1/1000! 主要是一般醫師在注射抬頭紋時技巧上需要注意! 因為壓眉主要是注射位置太靠近眉毛，造成拉提眉毛的力量也被放鬆，進而會有上眼皮睜不太開的狀況!

至於挑眉則是注射位置不夠周全，沒有整體抑制抬頭紋的範圍，導致兩邊外側的抬頭肌肉仍有作用，因此導致挑眉/驚訝眉的狀況! 總而言之，這些其實都可以避免的，並不是注射肉毒桿菌素都會有這樣的副作用，主要是醫師本身是否有注意到注射技術的細節，以及在副作用產生時，有沒有解決的對應方式! 所以，挑選有經驗的臨床醫師就顯得格外重要!

圖左1及圖右1分別為其平常自然或施打肉毒桿菌素無異狀的對比照

圖左2: Kylie Minogue(凱莉·米洛)右眼有挑眉現象

圖右2: Paris Hilton(芭黎絲·希爾頓)左眼有壓眉現象

另外，眼歪嘴斜的狀況，則不曾發生在合格原廠藥劑的施打場合! 主要發生的原因大多為非法的肉毒桿菌素注射，因為此種肉毒桿菌素的擴散效應異常地高，容易連目標肌肉旁邊的肌肉組織都被放鬆，造成整區肌肉無力而臉部歪斜的情形發生! 所以，請消費者勿貪小便宜，誤用了非法的產品，造成非預期的副作用!

Q6: 肉毒桿菌素的維持效果?

A6:

皮下局部注射肉毒桿菌素後，核心神經毒素分子即可在短時間內發揮作用，而包覆保護性蛋白質可以抵抗人體免疫系統的破壞，達到延長時間的效果，因此，以Botox®為例，肉毒桿菌素的持續效果為4~6個月；但少數肌肉力量強大/皺紋深度嚴重者，可能短則3個月效果就不明顯! 所以還是要以臨床狀況而定!

所以臨床上建議每4~6個月，在效果逐漸消失時，即安排下一次的注射；若能持續注射達4次以上，由於肌肉的神經分佈會重新分配而減少，因而肉毒桿菌素的效率會增強，則效期能逐漸拉長至9個月，甚至1年才需要注射1次!

不過，若是前4次中，有任何一次超過時間(一般半年)或是更久，導致肌肉力量完全恢復，則下一次注射重新計算為第一次!!! 即無法有延長肉毒作用的效期!!! 若是前4次中，有任何一次超過半年、或是不到半年內就沒有效但沒有繼續注射，導致肌肉力量完全恢復，則下一次注射重新計算為第一次!!! 即無法有延長肉毒作用的效期!!!

Q7: 您打的肉毒桿菌素，有被稀釋嗎?! 低價肉毒的真正原因!!!

A7:

肉毒桿菌素未開封前為真空乾燥粉末狀，使用前本來就須用等張的生理食鹽水(0.9% NaCl)來稀釋。以1瓶100u為例，標準的稀釋濃度為加入2.5cc的生理食鹽水，所以濃度為0.1cc = 4u。

臨床上建議以u數當作跟不同醫師或診所間的溝通基準，而非用cc數做為溝通標準! 因為是否須以2.5cc稀釋，是原廠的建議，並沒有硬性規定；簡單的說，若加入5cc生理食鹽水稀釋，則濃度減半為0.1cc = 2u，若同一部位僅打0.1cc，則效果必然減半! 效期亦會縮短! 這就考驗診所及醫師的良心，也是為何有低價肉毒的原因!